Cazul VII
Recurența hemofiliei dobândite la un pacient cu vârsta de 87 de ani - un caz cu reapariția HD după 20 de ani.

Motivele prezentării la medic și datele demografice ale pacientului
Pacient în vârstă de 87 de ani s-a prezentat la Unitatea de Primiri Urgențe a spitalului cu durere acută la nivelul abdomenului, precum și în regiunea șoldului drept, în lipsa vreunui traumatism anterior. În plus, în ultimele câteva zile apăruse un hematom al peretelui abdominal care se agravase progresiv. Pacientul a fost internat în secția de chirurgie cu suspiciunea de anevrism cu disecție de aortă. Totuși, examinarea CT a evidențiat o hemoragie retroperitoneală și un hematom al mușchiului iliopsoas. S-au administrat două unități de concentrat eritrocitar din cauza anemiei.
În urmă cu 20 de ani, pacientul fusese tratat pentru hemofilie dobândită, afecțiune diagnosticaă în secția de hamtologie pe baza tabloului clinic (hematoame extinse la venilultrunchiului și al regiunii inferioare a corpului), precum și a testelor de laborator (FVIII<0,5%, titrul inhibitorilor 30 UB). În urma tratamentului cu prednison și azatioprină, diateza hemoragică s-a remis și aPTT a revenit la normal. Ulterior, pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale la nivelul toracelui și mai multero extracții dentare fără complicații hemoragice. Pacientul prezenta și boală cardiacă ischemică, diabet zaharat (fiind sub tratament cu insulină), astm bronșic și hiperplazie de prostată.

Identificarea hemofiliei dobândite ca fiind cauza simptomelor pacientului
Analizele parametrilor hemostazei au evidențiat o prelungire de aproximativ 2 ori a aPTT cu PT normal și număr de trombocite normal. La cererea familiei pacientului, a fost trimisă urgent o probă de sânge pentru testarea nivelului FVIII care a arătat o activitate scăzută de 7%. S-a luat imediat legătura cu secția de hematologie.

Confirmarea diagnosticului de hemofilie dobândită
Medicul specialist a cerut ca o altă probă de sânge să fie trimisă pentru determinarea titrului inhibitorilor și a recomandat inițierea imediată a terapiei cu NovoSeven.
Proba de sânge trimisă la laborator a fost recoltată după începerea tratamentului cu NovoSeven, astfel încât rezultatele obținute (FVIII la 38%, test de corectare negativ, titrul inhibitorilor la 0,6%) au fost dificil de interpretat. Totuși, în contextul tabloului clinic global, a fost susținut diagnosticul de hemofilie dobândită. Pentru a exclude diagnosticul diferențial de boală von Willebrand dobândită, a dost determinată și activitatea factorului von Willebrand cu un rezultat de 279%.

Tratament
După prezentarea la medicul specialist, pacientul a fost tratat imediat cu NovoSeven în doză de 7 mg din 3 în 3h(pacientul având o greutate corporală de aproximativ 70 kg). Starea pacientului s-a stabilizat în ziua următoare, fără a mai fi necesare transfuzii cu concentrat eritrocitar. Doza de NovoSeven a fost schimbată la 7 mg din 6 în 6h și s-a inițiat tratament imunosupresor.
După 3 zile de tratament a fost efectuată o examinare CT de control care a evidențiat regresia parțială a hematomului. S-a menținut tratamentul cu NovoSeven în doză de 7 mg din 6 în 6h cu recomandarea de a fi scăzut la 7 mg din 8 în 8 h după 2 zile  dacă nu apăreau complicații hemoragice și nivelul Hb rămânea stabil. În timpul săptămânii următoare au fost programate analize de control și o examinare CT. Pacientul nu a mai sângerat, nu a mai necesitat transfuzii de concentrat eritrocitar și și-a recăpătat treptat mobilitatea. După 2 zile, în pofida răspunsului hemostatic bun la NovoSeven s-a luat decizia înlocuirii cu pd-aPCC (4500 UI din 6 în 6h) din cauza epuizării stocurilor de NovoSeven.
La o zi după schimbarea tratamentului, nivelul D-dimerilor a crescut de 3 ori (de la 2200 g/l la 6000 g/l). Doza de pd-aPCC a fost scăzută la 5000U din 12 în 12h la recomandarea medicului. În ziua următoare, a fost observată o creștere suplimentară a nivelului de D-dimeri la 8000 g/l, însoțită de o scădere a nivelului de fibrinogen de la 3,3 g/l la <1g/l. Din cauza riscului de tromboză, mai ales ținând cont  de vârsta pacientului și de comorbidități, de efectele hemostatice și imunosupresoare bune (o examinare CT ulterioară a evidențiat continuarea regresiei hematomului, iar analizele de control au arătat un nivel al activității FVIII de 70% și absența inhibitorilor), terapia cu pd-aPCC a fost întreruptă complet.

Eradicarea inhibitorilor
La o zi după inițierea tratamentului cu NovoSeven, a fost inițiat și tratamentul imunosupresir cu prednison 10 mg pe zi și ciclofosfamidă 100 mg pe zi. Această schemă a fost menținută aproximativ 7 zile, după care ciclofosfamida a fost întreruptă concomitent cu oprirea tratamentului hemostatic. Prednisonul a fost scăzut treptat. Pacientul a fost externat cu stare generală bună, fiind programat pentru consult de control la clinica ambulatori de hematologie.

Evoluția
Nu au apărut simptome hemoragice în lunile următoare, iar aPTT s-a menținut în limite normale. Activitatea FVIII a crescut la 211%, însă analizele ulterioare (o lună mai târziu) afost de 149%. Pacientului i s-a recomandat să își verifice nivelul aPTT și al activității FVIII din 3 ăn 3 luni în primul an, să facă examinări ecografice periodice ale hematomului retroperitoneal rezidual, precum și teste de screening  pentru cancer (radiografie toracică, sângerări oculte în scaun, examinare proctologică, PSA-antigen prostatic specific). Pacientului i s-a furnizat un protocol scris pentru a fir urmat în caz de sângerare (determinarea aPTT și FVIII, introducerea de urgență a tratamentului cu NovoSeven).

Acest caz a fost oferit prin amabilitatea Dr. Joanna Zdziarska, Department of Hematology, Jagiellonian University School of Medicine, Cracovia, Polonia.