Cazul VI
Hemofilie dobândită asociată unei tumori la nivelul abdomenului inferior la o pacientă cu vârsta de 62 de ani - un caz care a inclus o intervenție chirurgicală efectuată în prezența inhibitorilor FVIII.

Motivele prezentării la medic și datele demografice ale pacientei
Pacientă în vârstă de 62 de ani cu stare de sănătate generală și nutriționala bune s-a prezentat la camera de gardă cu hematoame apărute spontan distribuite la nivelul întregului corp, în special la nivelul extremităților și trunchiului. A menționat și o durere abdominală severă recurentă care apăruse în mod repetat de câteva săptămâni. Nu fusese tratată cu anticoagulante și nu știa de prezența unei tulburări de coagulare în familie. Cu ani în urmă, suferise de cancer de sân și de atunci se afla în remisiune completă. La examenul clinic, la nivelul abdomenului a fost detectată o masă tumorală mare. Au fost cerute imediat analize de laborator.

Identificarea hemofiliei dobândite ca fiind cauza simptomelor pacientei
Numărul de leucocite și trombocite, precum și proteina C reactivă erau crescute, iar nivelul Hb era scăzut, toate aceste valori putând fi asociate cu tumora detectată.
Totuși, aPTT semnificativ prelungit de 96,4 s, ca și manifestările hemoragice apărute, au rămas neexplicate. Din aceste motive pacienta a fost internată în spital pentru tratament cu concentrat eritrocitar și teste diagnostice suplimentare pentru parametrii specifici ai coagulării înainte de inițierea oricărei proceduri invazice pentru diagnosticul tumorii.
Aceste analize au arătat:

• un nivel semnificativ scăzut al activității FVIII de <1%, sugerând hemofilia dobândită
• niveluri moderat scăzute ale FIX, FXI și FXII
• anticoagulant lupic semnificativ crescut

Testele  de corectare ulterioare nu au evidențiat un comportament tipic pentru inhibitorii FVIII: după incubația plasmei normale cu plasma pacientei, aPTT era doar puțin prelungit, probabil din cauza specificității scăzute a anticorpilor de legare.

Confirmarea diagnosticului de hemofilie dobândită
Diagnosticul de hemofilie dobândită a fost confirmat prin analiza titrului inhibitorilor FVIII care a fost de 90 UB/ml. Acest titru de anticorpi crescut probabil reprezentase anterior cauza determinării unor niveluri fals scăzute ale altor factori de coagulare.

Tratament
În pofida tendinței aparente de sângerare, s-a luat decizia de extirpare a tumorii pacientei sub protecția NovoSeven înainte ca inhibitorii să fie eradicați.
Înainte de intervenția chirurgicală, pacienta a fost tratată cu 100 microg/kg NovoSeven din 6 în 6h.
În timpul intervenției chirurgicale, hemostaza a fost menținută printr-o perfuzie continuă cu 50 microg/kg NovoSeven pe oră. Cu toate acestea, au apărut scăderea nivelului de Hb și complicații hemoragice, care au fost tratate cu concentrat eritrocitar, plasmă proaspătă congelată și aprotinină.
Postoperator, pacientei i s-au administrat 150 microg/kg NovoSeven pe oră în perfuzie continuă, până în a 3a zi după intervenție, iar după aceea 300 microg/kg NovoSeven din 2 în 2 h până în ziua a cincea postoperator.

Eradicarea inhibitorilor
Pentru eradicarea inhibitorilor, a fost inițiat tratamentul cu prednisolon 60 mg pe zi în combinație cu ciclofosfamidă imedait înaintea intervenției chirurgicale. În plus, inițial s-au administrat intravenos 25 g imunoglobuline pe zi.
Pacienta a rămas internată pentru a se iniția tratament de eradicare a inhibitorilor până când boala a fost stabilită, iar apoi a continuat tratamentul ambulatoriu. Activitatea FVIII a crescut de la inițierea tratamentului cu ciclofosfamidă și prednisolon până la patru săptămâni după începerea acestuia. Totuși, din cauza apariției neutropeniei, tratamentul cu ciclofosfamidă a fost întrerupt. Monoterapia ulterioară cu prednisolon a dus la o creștere a nivelului inhibitorilor asociată cu o scăderea a activității FVIII. În plus, din cauza dezvoltării simptomelor de sindrom Cushing, la schema de tratament imunosupresor a fost adăugată azatioprină, reducând treptat doza zilnică de prednisolon la 5 mg pe zi. Terapia cu azatioprină a fost întreruptă din cauza evidențierii unei creșteri a nivelului transaminazelor în săptămâna 30. În timpul monoterpiei cu prednisolon, activitatea FVIII a scăzut din nou. De aceea, începând din săptămâna 32, s-a administrat suplimentar și ciclosporina A.

Evoluție
Cu acest tratament combinat, activitatea FVIII a crescut în continuare, iar titrul inhibitorilor FVIII a scăzut în mod evident până în săptămâna 42.
Afecțiunea medicală a rămas stabilă.

Acest caz a fost oferit prin amabilitatea Dr. Krebs, Klinikum der Universität München, Germania.