PROTOCOLUL DE ADMINISTRARE A OXITOCINEI

Protocolul de administrare a oxitocinei

1. Definiţie:

Administrarea oxitocinei în practica obstetricală se face destul de frecvent şi este justificată când apară necesitatea pentru a evita consecinţele unei sarcinii prelungite sau travaliului prelungit.

2. Scopul:

·      De a iniţia contracţiile uterine regulate înainte de declanşarea lor spontană.

·      De a accelera travaliul prelungit din cauza contracţiilor insuficiente.

·      De a asigura sprijin şi de a încuraja femeia.

Contracţiile declanşate sau accelerate trebuie să fie asemănătoare travaliului spontan (2-3 contracţii în 10 minute fiecare cu durata de 40-60 secunde). Uterul între contracţii trebuie să se relaxeze complect.

De reţinut: Utilizarea oxitocinei fără indicaţii stricte poate la rândul ei avea consecinţe nefavorabile, deaceea toate femeile care primesc oxitocina intravenous trebuie să fie îngrijite de un personal medical calificat, care posedă cunoştinţele profunde referitor la remediul dat şi sunt capabili să determine complicaţiile.

Notă : Administrarea oxitocinei se va face numai pe fond de col uterin maturizat şi membrane fetale rupte.

3. Procedură:

·      Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale pentru declanşarea/accelerarea travaliului (vezi protocolul “Declanşarea naşterii”).

·      Explicaţi procedura femeii şi persoanei însoţitoare şi răspundeţi la întrebările apărute, ce reduce anxietatea.

·      Pregătiţi echipamentul pentru puncţia şi administrarea intravenoasă.

·      Evaluaţi şi înregistraţi semnele vitale materne şi fetale (puls, temperatura, tensiunea arterială, tonusul uterin, bătăile cordului fetal, lichidul amniotic).

·      Începeţi administrarea oxitocinei intravenos conform regulamentului: (oxitocina trebuie să fie eliberată şi documentată în miliunităţi (mU) - anexa A):

-    5 U (unităţi) de oxitocină amesticaţi cu 500 ml de soluţie electrolitică echilibrată (sau dextroza 5%) şi începeţi infuzia cu 8-10 picături/min, ce corespunde 4-5 mU/min.

-    Doza trebuie majorată treptat cu 8-10 picături la fiecare 30 minute, ce este necesar ca doza oxitocinei să atingă un nivel stabil şi să obţină o reacţie maximă de contracţii uterine.

-    Majorare a dozei trebuie efectuată până la apariţia contracţiilor uterine similare unei travaliu normal (2-3 contracţii în 10 minute cu durata 40-60 secunde şi dilatarea colului uterin nu mai puţin de 1 cm/oră).

-    Doza efectivă care a declansat contracţii a uterului se menţine pe parcursul întregii naşteri.

-    Dacă travaliu adecvat nu se stabileşte pe parcursul 2 ore la primipare cu multă atenţie în maternitatea de nivel III puteţi trece la infuzia oxitocinei cu concentraţia 10 U în 500 ml de soluţie electrolitică echilibrată (20 mU/ml).

Nota: La multipare doza oxitocinei 10 U/500 ml este contraindicată!

·      Dacă după asta travaliu nu s-a declanşat adecvat pe parcursul 1,5-2 ore, infuzia oxitocinei trebiue oprită şi trebuie să se decidă asupra asistenţei de mai departe (operaţia cezariană).

·      Infuzia oxitocinei tradiţională (concentraţia 5 U sau 2,5 U de oxitocină şi 2,5 mg de PGF_2a la 500 ml de soluţie electrolitică echilibrată sau Glucoză 5%; se începe de la 6-8 picături/min, majorând viteza la fiecare 20-30 minute până la obţinerea contracţiilor suficient de puternice şi frecvente, însă nu mai mult de 35-40 picături pe minut) este pe larg folosită în ţările CSI, dar după părerile experţilor OMS este considerată mai puţin efectivă şi mai mult periculoasă.

·      Pentru stimularea nasterii in locul oxitocinei poate fi utilizat PGF2a 5 mg in 500 ml de ser fiziologic. Metoda de administrare IV  este identica celei pentru oxitocina.

·      Asiguraţi un support emoţional, confort, efectuaţi tehnici de relaxare şi reducere a durerii în caz de necessitate.

·      Inregistraţi consumul şi eliminarea de lichide.

·      Asiguraţi îngrijirea a parturientei minuţioase de unui medic sau altui specialist calificat.

·      Determinaţi şi înregistraţi fiecare 30 min:

-  rata administrării de oxitocin

-  frecvenţa, durata şi intensitatea contracţiilor

-  tonusului uterin în repaus

-  bătăile cordului fetal, imediat după contracţiile.

·      La fiecare 2 ore înregistarţi la pacienta temperatura, tensiunea arterială, puls, diureza.

·      Micşoraţi sau întrerupeţi infuzia în caz de:

-  contracţii ce apar la intervale mai mici de 2 minute cu durata mai mare de 80-90 secunde (hiperstimularea)

-  uterul nu revine la tonusul normal între contracţii (hiperstimularea şi eminenţa de ruptură uterină)

-  caracteristici alarmante ale BCF, dereglările fluxului feto-placentar, distress fetal etc.

În aceste cazuri:

-  plasaţi pacienta în decubit lateral stâng;

-  administraţi oxigen, remedii spasmolitice;

-  dacă situaţia nu se ameliorează începeţi infuzia remediilor tocolitice (terbutalina 250 mcg intravenous ori salbutamol 10 mg/1 L de soluţie electrolitică echilibrată – 10 pic/min);

-  primiţi decizia asupra asistenţei mai departe conform situaţiei obstetricale.

4. Accelerarea travaliului cu oxitocina

·      Indicaţiile: travaliul prelungit cauzat de insuficienţa contracţiilor uterine.

·      Contraindicaţiile:

-          contracţii uterine discoordonate,

-          multiparitate (mai mult de 5 naşteri),

-          făt macrosom,

-          polihidroamnios (cu punga amniotică intactă),

-          sarcina gemelară,

-          uter cicatrial,

-          disproporţia făt-bazin,

-          hipoxie intrauterină a fătului incipientă sau progresantă,

-          malprezentaţii fetale (prezentaţii transversale, deflectarea fătului, etc).

·        Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale (gradul maturizării colului uterin, absenţa pungii amniotice, caracterul lichidului amniotic, BCF, starea pacientei şi etc.).

·        Infuzia oxitocinei petreceţi conform regulamentului (anexa A).

De reţinut: Infuzia oxitocinei în mod rapid pentru accelerarea travaliului este contraindicată.

·        Dacă nu apar contraindicaţiile prelungiţi infuzia oxitocinei pe parcursul perioadei II şi a III a naşterii plus 15-20 minute după expulziei a placentei.

5. Riscurile inducţiei/accelerării naşterii

1.        Inducerea naşterii poate provoca necesitatea în operaţie cezariană.

2.        Inducerea cu oxitocină sau cu prostoglandine (E₂, F_2a) poate produce hiperstimulare uterină şi conduce la suferinţă fetală, cauzând daune hipoxice la copil.

3.        Multiparele urmează a fi induse atent, deoarece ele au un risc major (crescut) în ruptură de uter. Se cupează tocolitic, dacă problema persistă, se recurge la rezolvare operativă imediată.

4.        Prelungirea (extinderea) perioadei după ruperea membranelor fetale fără rezolvare, poate rezulta în infecţie intrauterină. Aceasta este mai puţin probabil, dacă activitatea (inducerea) urmează în 12 ore de la ruperea membranelor.

5.        Dacă partea prezentată nu este bine angajată, prolobarea cordonului poate surveni cu primul aflux de lichid amniotic.

6.        Creşte riscul emboliei cu lichid amniotic.

7.        Decolarea precoce a placentei normal înserate.

8.        Infecţie ascendentă.

9.        Hemoragii în perioada postpartum.

10.    Traumatism matern şi fetal.

11.    Rareori, inducţia poate precipita rezolvarea neaşteptată a unei naşteri premature. La scanarea USG în termini mici ai sarcinei, aceasta se întâmplă rar.

12.    După inducere riscul naşterei operative pe cale vaginală creşte de 1,5 şi a operaţiei cezariene de 1,8.

6. Concluzii:

Inducţia travaliului este un instrument puternic în managementul obstetrical. Urmează a fi utilizată doar când beneficiile pentru făt sau mamă depăşesc cele pentru continuarea sarcinei.

Când inducţia este folosită sunt necesare prezenţa indicaţiilor şi şansei rezonabile la success. Utilizarea prostaglandinelor, probabil este mai bună metodă globală pentru maturizarea colului uterin.

Succesiunea etapelor inducţiei:

1.    Evaluarea indicaţiilor, contraindicaţiilor şi condiţiilor.

2.    Pregătirea colului uterin (PGE₁ şi PGE₂).

3.    Amniotomia.

4.    Infuzia cu oxitocină (sau prostaglandine F_2a).

Anexa A

Ratele de infuzie a Oxytocinei pentru inducerea nasterii

(nota: 1 mL-20 picaturi)

Timpul Since Induction (ore)	Concentratia Oxytocinei	Picaturi per minut	Doza aproximativa (mlU/minuta)	Volumul infuziei (ml)	Total Volumul Infuziei (ml)
3.00-3.30	5 unităţi 500 ml 5% dextroza sau sol. fiziologica (10mlU/ml)	10	5	15	15
3.30-4.00	Aceeasi	20	10	30	45
4.00-4.30	Aceeasi	30	15	45	90
4.30-5.00	Aceeasi	40	20	60	150
5.00-5.30	10 unitati in 500 ml 5% dextrose sau sol. fiziologica (20 mlU/ml)*	20	20	30	180
5.30-6.00	Aceeasi	30	30	45	225
6.00-6.30	Aceeasi	40	40	60	285
6.30-7.00	Aceeasi	40	40	60	345

Notă: Cresterea numarului de picaturi (dozei) de oxitocina se efectueaza pana la stabilirea activitatii adecvate de nastere, iar apoi este mentinuta infizia aceleiasi doze.

* se permite numai în maternitatea de nivel III.

Anexa B

Infuzia oxitocinei in mod rapid pentru inducerea nasterii la primipare

(nota: 1 mL - 20 cipaturi)

Timpul (ore)	Concentratia Oxytocinei	Picaturi per minut	Doza aproximativa (mlU/minuta)	Volumul infuziei (ml)	Total Volum Infuziei (ml)
0.00	2.5 unitati in 500 ml dextroza sau sol. fiziologica (5 mlU/ml)	15	4	0	0
0.30	Aceeasi	30	8	23	23
1.00	Aceeasi	45	11	45	68
1.30	Aceeasi	60	15	68	135
2.00	5 unitati in 500 mL dextroza sau sol. fiziologica (10 mlU/ml)	30	15	90	225
2.30	Aceeasi	45	23	45	270
3.00	Aceeasi	- -	- -	68	338
3.30	10 unitati in 500 ml dextroza sau sol. fiziologica (20 mlU/ml)	30	30	90	428
4.00. – 5.00.	Aceeasi	40	40	40	470