DECLANŞAREA NAŞTERII

Declanşarea naşterii

1. Definiţie:

Metodă de intervenţie cu scop de a iniţia contracţiile uterine înainte de declanşarea lor spontană.

Declanşarea naşterii poate fi considerată efectivă în cazul instituirii a contracţiilor uterine regulate nu mai puţin de 3 contracţii timp de 10 minute supraveghere, cu durata nu mai puţin de 40 de secunde.

2. Consideraţii generale:

Organizaţia Mondială a Sănătătii recomandă ca rata declanşării şi intensificării travaliului să nu depăşească 10%. Travaliul poate fi indus numai după examinarea minuţioasă a mamei şi fătului şi cu consimţământul femeii.

Abuzul declanşării şi intensificării travaliului este adeseori nu numai nejustificat сi şi prezintă pericol pentru mama şi fat.

3. Indicaţii şi contraindicaţii:

Indicaţiile pentru declanşarea naşterii trebuie să fie întotdeauna strict argumentate şi să ţie cont de starea mamei şi fătului.

Indicaţiile materne:

·         Factori generali: diabet zaharat, patologie renală, boala pulmonară cronică obstructivă

·         Hipertensiunea indusă de sarcina şi cronică (forma severă)

·         Ruptură prematură a membranelor

·         Horioamnionită şi infecţie intrauterină

·         Moartea fatului

·         Probleme de autoimunizare

·         Patologia cardiacă maternă (decompensată)

Indicaţiile fetale:

·         Diabetul zaharat al mamei forma severă, cu fetopatie

·         Retard intrauterin gr. II-III

·         Isoimunizarea Rh

·         Infecţia intrauterina la mamă sau fat

·         Sarcină supramaturată (peste 42 săptămâni)

·         Ruperea membranelor antepartum în caz de graviditate la termenul peste 34 săptămâni

Contraindicatiile:

·         Placenta praevia

·         Prezentaţia transversală a fatului

·         Prolaps al cordonului ombilical

·         Carcinom al colului uterin

·         Ruptura uterului in anamneza

·         Disproporţie cefalo-pelviană

·         Operaţie cezariană corporală in naşterea precedentă

·         Prezentaţii deflectate a fatului

·         Multiparitatea (mai mult de 5 naşteri)

·         Infecţia genitală herpetică activă

4. Condiţiile esenţiale:

·         Prezenţa resurselor recomandate pentru inducerea travaliului

·         Lipsa contraindicaţiilor

·         Evaluarea stării colului uterin - este factorul cel mai important în desfaşurarea ulterioară a evenimentelor:

Scorul Bishop

Factorul	Scorul
	0	1	2	3
·       Dilataţia cervixului (cm)	închis	1-2	3-5	≥ 5
·       Lungimea (cm) sau ştergerea colului (%)	≥ 4 cm 0-30%	3-4 cm 40-50%	1-2 cm 60-70%	≤ 1 cm 80%
·       Consistenţa	dur	mediu	moale	-
·       Poziţia cervixului	posterioară	mediană	anterioară	-
·       Poziţia craniului fetal (raportată la linea interspinalis ischii)	- 3	- 2	- 1/0	+1+2

Schimbările progresive ale colului uterin se apreciază după scor, precum este indicat. Se examinează 5 factori şi se apreciază valoarea lor de la 0 până la 3 în dependenţă de gradul de maturitate a colului. Apoi cele cinci valori se sumează pentru a obţine scorul total de la 0 până la 13. Cu cât scorul este mai mare, cu atât travaliul poate fi mai uşor indus. S-a constata că nu au existat eşecuri în inducerea travaliului la femei cu scorul 6 şi mai mult, dar în cazul scorurilor 4-5 s-au înregistrat 5% insuccese şi scorurile 0-4 au avut o rată a eşecurilor de - 20%.

Criteriile maturizării cervixului:

·         Lungimea ≤ 1-2 cm sau şters

·         Dilataţia > 2-3 cm

·         Consistenţa – moale

·         Poziţia mediană

În caz când colul este nefavorabil pentru inducerea travaliului (scorul <5) se folosesc metodele de maturizarea lui.

5. Metode pentru maturizarea colului uterin

a. Prostaglandine (PG)

Prostaglandine (PGE₁, PGE₂, PGF_2a) sunt cei mai eficiente pentru maturizarea colului uterin, facilitând declanşarea travaliului cu succes, naşterea pe cale vaginală survenind într-un interval de 12-18 de ore. Doza necesară mult mai mică a PGE₂ (Dinoproston) si PGE₁ (misoprostol) face acest remediu preferabil în faţa PGF_2a. În bibliografia contemporană folosirea PGF_2a pentru maturizarea colului uterin nu se recomandă

Procedura

·         Explicaţi procedura femeii şi persoanei de susţinere, încurajaţi femeia şi asiguraţi un suport psiho-emoţional.

·         Evaluaţi şi documentaţi semnele vitale ale mamei şi a fătului (puls, tensiunea arterială, temperatura, bătăile cordului fetal, tonusul uterin etc.).

·         Înainte de procedura femeia trebuie să se urineze, dar după – să respectă regimul de pat pentru o ora, ca să fie absorbit remediu cu PGE₂.

·         PGE₂ (cel mai preferabil este sub forma de gel vâscos) în doza de 1 mg la multipare şi 2 mg la primipare se administrează în fornixul posterior a vaginei (intracervical – doza de 0,5 mg).

·         În caz de necesitate peste 6 ore aceeaşi doză se repete până când se maturizează colul (sau se declanşează travaliu).

·         Monitorizaţi semnele vitale ale mamei la fiecare 1-2 ore, BCF şi activitatea uterină la fiecare 30-60 min.

·         Înregistraţi în fişa:

-    data şi ora administrării PGE₂

-    doza

-    rezultatele examenului vaginal

-    ora dozei următoare.

Notă: Complicaţii posibile:

-    hiperstimularea uterului

-    schimbări anormale BCF.

Alte metode de administrare a PG (intravenos, extraamniotic) nu sunt folosite pe scara largă.

Misoprostolul (Cytotec)

Analogul sintetic PGE₁ este netsuperior Dinoprostonului privind eficacitatea acţiunii asupra maturizării colului uterin. În majoritatea cazurilor are loc nu numai maturizarea colului uterin, dar şi declanşarea spontană a contracţiilor uterine regulate.

·         Se administrează misoprostol per os, sublingval sau intravaginal în fornix posterior în doza 25 mcg fiecare 6 ore. Ca regula, este de ajuns 2-3 doze.

·         Dacă nu apară răspuns adecvat după administrării 1-2 dozi se poate la femeii nulipare cu făt nevoluminos şi bazin normal următoare doză de mărit până la 50 mcg (foarte rar si cu mare atentie).

·         Monitorizarea strictă semnelor vitale ale mamei la fiecare 1-2 ore, BCF şi activitatea uterină la fiecare 30-60 min.

De reţinut:

1.       Efectele adverse în forma de hiperstimularea uterină şi schimbări anormale a BCF se observă cu mult mai des comparativ cu Dinoproston!

2.       Pe parcursul 8 ore după administrarea misoprostolului nu se recomandă infuzia oxitocinei intravenous.

3.       Utilizarea pe scara larga a dozei unice misoprostolului mai mare decât 25 mcg este contraindicată!

Nota: Misoprostolul se recomandă NUMAI pentru maturarea colului uterin!

b. Ruperea artificială amembranelor

·         Metodă simplă.

·        Nu necesită cheltuieli.

·        Este puţin eficace sau practic neefectivă în cazul colului uterin imatur.

c. Autostimularea mameloanelor (câte 30-45 min 3 ori pe zi)

Este o metodă naturală pentru maturizarea colului şi demonstrează că femeile gravide care stimulează mameloanele au o probabilitate mai mare de a întra în travaliu comparativ cu gravidele din grupul de control.

Alte metode utilizate pentru maturizarea cervixului (dispozitive mecanice, estrogeni, relaxina) nu se folosesc pe scara largă, control nu au reuşit să demonstreze nici un efect benefic.

Tactica ulterioară în caz când colul uterin s-a maturizat:

·         Dacă travaliul s-a declanşat spontan → “Asistenţa în timpul naşterii”.

·         Dacă travaliu nu s-a declanşat spontan pe cervix maturat se recomandă:

-          amniotomia (vezi protocolul “Amniotomia”)

-          în caz când nu se declanşează travaliu spontan peste 1-1,5 de ore după amniotomia se începe administrarea oxitocinei (sau prostaglandinei F_2a) intravenos (vezi protocolul).