PROTOCOL DE CONDUITĂ ÎN RESTRICŢIA CREŞTERII INTRAUTERINE A FĂTULUI

protocol de conduită în ReSTRICŢIA creşterii intrauterine a fătului

 

 

Definiţie

Termenul de „Restricţie de creştere intrauterin a fătului” (RCIF), în majoritatea cazurilor, este utilizat pentru definirea feţilor cu masă mică pentru termenul dat de gestaţie care au semne de suferinţă intrauterină (oligoamnioză, CTG nereconfortant, dereglări la doplerografie) şi suportă un risc crescut de moralitate şi morbiditate perinatală.

Termenul “masă mică pentru termenul dat de gestaţie“ (MMTG) se referă la feţii care nu au reuşit să atingă paramentrii biometrici sau masa expectată pentru termenul actual de gestaţie. Cel mai frecvent, ca limită inferioară pentru diagnosticul de MMTG se foloseşte percentila a 10-a a circumferinţei abdominale sau a masei calculate pentru termenul dat de gestaţie.

Introducere

Retenţia (întârzierea) creşterii intrauterine a fătului se constată, de cele mai dese ori, la copii cu masă mică pentru termenul dat de gestaţie (MMTG).

Feţii cu MMTG sunt o grupă heterogenă care este constituită din:

1.    feţii care nu şi-au realizat potenţialul de creştere şi sunt predispuşi la o morbiditate şi mortalitate crescută – cei ce au Retard de Creştere Intrauterină (RCIF – 30-50% din totalul de MMTG)

2.    feţii care sunt constituţional mici şi, majoritatea din ei, sănătoşi (50-70%).

NB: Este foarte important faptul că fătul cu RCIF poate să nu fie cu masă mică pentru termenul dat de gestaţie, dacă, după o perioadă intensă de dezvoltare, dinamica lui de creştere scade semnificativ.

Feţii cu MMTG au un risc mărit de deces antenatal, hipoxie în naştere, complicaţii neonatale, retard mintal şi fizic, diabet de tip 2 şi hipertensiune. Mortalitatea şi morbiditatea înaltă la copii cu masă mică la naştere este atribuită, în primul rând, copiilor cu RCIF.

Factorii de risc:

·       Materni - talie joasă, sarcină gemelară, carenţă alimentară, anomaliile uterului, hemoragii în sarcină, maladii somatice, infecţii TORCH, maladii cardio-vasculare, diabet zaharat şi diabet gestaţional, preeclampsie şi eclampsie, sindrom antifosfolipidic, maladii cronice severe; 

·       Placentari – anomalii a placentei şi anselor ombilicale, circuit vascular redus;

·       Social-biologici – utilizarea unor medicamente (varfarina, dilantin, fenitoină); fumatul, alcoolul, droguri narcotice, nocivităţi profesionale;

·       Congenitali sau fetali – dereglări congenitale şi cromosomiale (trisomia 13, 18 sau 21, 22, sindromul Şerşevschi-Terner, triploidie, X şi Y suplimentar).

Scopurile asistenţei perinatale sunt:

1.    depistarea MMTG

2.    evaluarea fătului cu MMTG pentru a determina dacă el este cu RCIF

3.    monitorizarea sarcinii cu MMTG pentru a aprecia o eventuală deteriorare a stării i/u (dezvoltarea RCIF) sau a sarcinii cu RCIF, pentru a termina momentul când riscul prelungirii sarcinii este mai mare decât extragerea fătului din mediul intrauterin nefavorabil.

Diagnostic 

·       teste biometrice (pentru determinarea dimensiunilor) şi

·       teste biofizice (pentru aprecierea stării intrauterine a fătului).

Testele biometrice sunt destinate pentru prezicerea mărimii şi, dacă sunt efectuate în serie, a dinamicii de creştere a fătului. Testele biofizice sunt utile pentru aprecierea suferinţei (hipoxiei, acidozei) fetale.

Astfel, diagnosticul de MMTG este pus pe baza testelor biometrice: măsurarea înălţimii fundului uterin, biometria ultrasonografică (aprecierea dimensiunilor fătului). Testele biofizice anormale (evaluarea cantităţii lichidului amniotic, ultrasonografia Doppler, monitorizarea BCF) indică mai degrabă sindromul de RCIF decât MMTG (sau ne ajută la diferenţierea feţilor constituţional mici de cei cu RCIF). Teste biofizice contribuie la aprecierea stării de compensare sau a suferinţei i/u în caz de MMTG şi nu sunt utile pentru diagnosticul MMTG.

Câteva aspecte importante trebuie luate în consideraţie la utilizarea testelor de diagnostic:

·       pentru a efectua biometria fetală este foarte important de a aprecia cât mai precis posibil termenul de gestaţie. Cea mai precisă metodă de determinare a vârstei gestaţional este examenul USG între a 8 şi a 13 săptămână de gestaţie. USG mai tardiv este supus unor mari erori.

·       majoritatea testelor biometrice încearcă să diagnostice mai degrabă MMTG decât RCIF.

·       deseori un singur test nu poate fi util în diagnosticul MMTG sau a RCIF. Utilizarea concomitentă a mai multor teste aşa ca aprecierea unor dimensiuni mici a fătului la USG în asociere cu volum redus a LA sau Doppler patologic, măreşte substanţial precizia diagnosticului.

Testele biometrice

1. Examenul abdomenului

·       Palparea abdomenului are o semnificaţie diagnostică limitată pentru aprecierea fătului cu MMTG (III,C^1,2)

La inspecţia şi palparea abdomenului se pot determina în jur de 30% din copii cu MMTG. [1, 2, 3].

De aceea, dacă la palparea abdomenului se suspectă MMTG, diagnosticul trebuie confirmat prin biometrie ultrasonografică.

·       Măsurarea înălţimii fundului uterin are o valoare diagnostică limitată în prezicerea MMTG (II, B). Sensibilitatea metodei constituie 27%, specificitatea – 88%. [4]

·       Măsurarea în serie (gravidograma), măreşte substanţial sensibilitate şi specificitatea metodei (II, B⁵).

Până la momentul actual nu există dovezi că măsurarea înălţimii fundului uterin (fără folosirea altor teste biometrice) îmbunătăţeşte pronosticul perinatal.[6] Deaceia, dacă se suspectă MMTG la măsurarea IFU, se va indica biometria USG.

2. Biometria ultrasonografică

·  Aprecierea USG a circumferinţei abdomenului şi masei probabile a fătului sunt cele mai precise metode de diagnostic a MMTG (II, B)

La gravidele cu factori de risc, circumferinţa abdomenului fetal sub 10 percentile pentru termenul respectiv de gestaţie are o sensibilitate de 72,9–94,5% şi  specificitate de 50,6–83,8% în prezicerea fătului cu MMTG. Cifrele respective pentru masa probabilă a fătului constituie 33,3–89,2% (sensibilitate) şi 53,7–90,9% pentru specificitate. [7]

·  Precizia diagnosticului se măreşte la aprecierea dinamicii creşterii fătului la USG [7] (II, B^8,9).

Totodată este demonstrat că examenul USG de rutină după a 24 săptămână de gestaţie la gravidele fără factori de risc nu îmbunătăţeşte pronosticul perinatal. [10]

3. Testele biofizice în diagnosticul MMTG/RCIF

Toate testele biofizice (aprecierea volumului LA, doplerometria, cardiotocografia) nu sunt utile în diagnosticul MMTG sau RCIF. Aceste teste sunt folosite pentru monitorizarea fătului cu MMTG/RCIF şi pentru aprecierea termenului optimal de naştere (II, B).

Management şi conduită

Principii generale

La diagnosticul de RCIF este important de a determina cauza care a provocat această complicaţie. Tratamentul cauzei poate fi util în anumite situaţii (diabet, infecţie maternă etc). Majoritatea stărilor care provoacă RCIF nu se supun tratamentului (preeclampsia, insuficienţa feto-placentară, etc).

La momentul actual, majoritatea intervenţiilor antenatale menite să îmbunătăţească creşterea fătului şi să prevină distresul (suferinţa) fetală nu sunt eficiente în ameliorarea pronostucului perinatal [11]:

·       la un număr limitat de fumătoare, programele de stopare a fumatului pot fi eficiente în mărirea masei fetale la naştere, dar datele disponibile nu arată că ele sunt asociate şi cu micşorarea morbidităţii şi mortalităţii perinale.[12]

·       deşi o meta-analiză a 13 studii a evaluat efectul aspirinei în prevenirea RCIF şi a determinat o incidenţă scăzută a acestei complicaţii la femeile cu factori de risc, în foarte puţine studii s-a folosit aspirina pentru tratamentul RCIF. Aceste studii sunt mici, iar rezultatele lor sunt controversate. [13,14,15]

·       nu există dovezi suficiente pentru a determina valoarea terapiei cu oxigen [16], suplementelor nutriţionale, [17] spitalizării şi regimului la pat,[18] betamimeticelor,[19] blocatorelor canalelor de calciu,[20] terapiei hormonale [21], a mării volumului de sânge circulant [22] şi a multor alte metode în tratamentul RCIF.

Deoarece nu există metode eficiente de terapie a RCIF şi a hipoxiei fetale, principiul fundamental a conduitei RCIF este supravegherea minuţioasă asupra stării i/u a fătului şi aprecierea momentului optimal pentru finalizarea sarcinii. (I,A)

!!! In caz de RCIF severă (gr. II-III) şi suferinţă fetală pronunţată, naşterea imediată este cea mai potrivită opţiune.

Dacă fătul este hipotrofic(gr. I-II), dar compensat, este iniţiată evaluarea periodică a stării lui. Testarea stării i/u a fătului are ca scop determinarea momentului când bunăstarea lui este intratît de alterată, încât naşterea prematură îi oferă şanse mai mari de supraveţuire şi evitare a morbidităţii severe decât continuarea sarcinii şi menţinerea lui întrun mediu intrauterin tot mai ostil.

Supravegherea fătului cu MMTG (vezi Algoritmul din Anexa)

1. Primul pas diagnostic în caz de MMTG este evaluarea riscului anomaliilor cromosomiale:

·  Circa 20% din feţii cu circumferinţa abdominală şi masa corpului la examen USG sub 5 percentile pot avea anomalii cromosomiale. Riscul este şi mai mare atunci cănd retenţia creşterii este asociată cu anomalii structurale, volum normal al LA şi parametri Doppler normali. Deaceia, la toţi feţii cu MMTG trebuie de efectuat un examen USG minuţios. Este bine de oferit evaluarea cariotipului. [23]

2. Metoda cea mai eficientă de supraveghere a fătului cu MMTG/RCIF este doplerometria arterei umbilicale (DAU) (I,A^1,2):

·  Există suficiente dovezi că utilizarea DAU pentru supravegerea sarcinii cu risc înalt reduce substanţial mortalitatea şi morbiditatea neonatală, numărul de spitalizări antenatale şi inducţii a travaliului. [24] Studiile care au comparat CTG, profilul biofizical şi DAU a demonstrat că numai DAU este valoros în reducerea complicaţiilor perinatale la copiii cu MMTG. [25, 26, 27]

·  Pot fi apreciate trei rezultate ale doplerometriei arterei umbilicale:

1.    normale

2.    mărirea indicelui de rezistenţă, dar flux diastolic pozitiv

3.    flux diastolic absent sau inversat

1. Făt cu MMTG şi DAU normal

Dacă rezultatul DAU este normal, se determină volumul LA.

·       In caz de volum normal al LA, copilul cu MMTG este foarte probabil “constituţional mic”, sănătos. Este demonstrat, că în acest caz, conduita de ambulator este cea mai bună opţiune. Mai mult ca atât, un Studiu Clinic Randomizat ce a comparat două regimuri de supraveghere a copiilor cu MMTG şi DAU normal a arătat că evaluarea de 2 ori pe săptămână a stării fătului comparativ cu monitoring-ul efectuat la interval de 2 săptămâni este asociat cu o creştere substanţială a inducţiei travaliului, fără nici o diferenţă în morbiditatea perinatală. Aceste date sugerează că frecvenţa monitorizării feţilor cu MMTG şi DAU normal (determinarea CA/MPF, VLA/DAU) nu trebuie să fie la intervale mai mici de 2 săptămâni.

     Dacă VLA este redus, supravegherea fătului va fi următoarea: VLA şi DAU de două ori pe săptămână, CA/MPF - o dată la două săptămâni.     

2. Mărirea indicelui de rezistenţă, dar flux diastolic pozitiv

In caz de VLA normal, se recomandă VLA şi DAU de două ori pe săptămână şi CA/MPF fiecare 2 săptămâni. Sarcina nu trebuie prelungită după 37 de săptămâni.

·       VLA redus este indicaţie pentru test nonstres.

o     În caz de DAU patologic, VLA redus, dar test nonstres reactiv conduita va fi următoarea: VLA, DAU şi CTG nonstres de două ori pe săptămână şi CA/MPF fiecare 2 săptămâni. Se recomandă naşterea la termen de 36 de săptămâni.

o     Asocierea testului nonstres areactiv şi VLA redus este indicaţie pentru întreruperea sarcinii. Se indică corticosteroizi la un termen mai mic de 34 săptămâni.

3. Flux diastolic absent sau inversat

În acest caz se recomandă spitalizarea, supravegherea minuţioasă şi administrarea glucocorticoidelor (sub 34 săptămăni). Dacă şi alte teste biofizice (VLA, testul nonstres, doplerografia venoasă) sunt patologice, se recomandă terminarea sarcinii. Dacă termenul de gestaţie depăşeşte 34 de săptămâni, naşterea este indicată chiar şi în cazul când alte teste biofizice sunt normale. (III, C^1,2,3)

Strategia optimală de supraveghere în caz de DAU absent sau inversat nu este elaborată.  Opţiunile includ CTG sau Doppler venos în fiecare zi. Naşterea este indicată la test nonstres areactiv sau patologic (deceleraţii cu variabilitate redusă), când se constată flux inversat la doplerometria ductus venosus în timpul contracţiei atriale, sau se apreciază pulsaţii a venelor umbilicale. În aceste circumstanţe, naşterea se recomandă prin operaţie cezariană.

Alte opţiuni de conduită

Dacă nu este disponibilă USG Doppler, conduita este ghidată prin intermediul CTG sau profil biofizical modificat (asocierea testului non-stress şi aprecierea volumului LA).

Testul CTG non-stres (de 2 ori pe săptămână) este o metodă acceptabilă de monitorizare a sarcinii cu MMTG. Testul non-stres reactiv (două acceleratii a BCF cu peste 15 bătăi pe minut, cu o durată de peste 15 secunde în un interval de 20 de minute) şi volumul normal al LA corelează cu o stare intrauterină satisfăcătoare a fătului. Testul nereactiv sau oligoamnioza sugerează posibilitatea hipoxiei fetale şi este indicaţie pentru evaluarea stării fătului prin intermediul USG Doppler.

Asocierea testului nonstres areactiv cu oligoamnioza este indicaţie pentru întreruperea sarcinii.

Copilul cu RCIF trebuie să se nască în o maternitate de nivelul II sau III, unde îi poate fi asigurată o îngrijire şi tratament corespunzătoare. La naşterea unui astfel de copil trebuie să fie prezent neonatologul. În naştere se recomandă monitorizarea permanentă (cardiomonitor) a BCF. (III,C^1,2,3)

Deşi un reviu sistematic al studiilor clinice randomizate a determinat că CTG intranatal permanent nu reduce mortalitatea perinatală, există multiple observaţii care sugerează că CTG intranatală la gravidele din grupul de risc înalt pare să fie benefică în reducerea incidenţei deceselor perinatale. În caz de modificări CTG patologice la un făt cu RCIF, naşterea se va termina prin operaţie cezariană.